Neo-Onfaloplastia
A cicatriz mais aparente após a realização de uma abdominoplastia, é a cicatriz do umbigo. Muitas vezes essa cicatriz é fruto de insatisfações e traumas que podem até colocar em risco a reputação do cirurgião.
Na busca por resultados mais harmoniosos na confecção umbilical, foram descritas várias técnicas de onfaloplastia com o objetivo de aprimorar a naturalidade e obter menor índice de complicações.
Este trabalho apresenta mais uma opção para confecção umbilical pós-abdominoplastia, consistindo numa técnica simples, de fácil execução, sendo ela realizada internamente, sem que haja incisão cutânea, promovendo desta forma, um resultado bastante natural sem cicatriz.
Descritores: Confecção umbilical pós-abdominoplastia. Ausência de incisão cutânea. Resultado natural.
2 – INTRODUÇÃO
O umbigo é uma cicatriz deprimida ou escavada no plano mediano, um pouco mais próxima da pube do que do processo xifóide, podendo variar sua posição de 4cm acima da espinha ilíaca ântero-superior, até 2cm abaixo da mesma. Antes do nascimento, a parede abdominal encontra-se aberta na inserção do funículo umbilical, com as suas duas artérias e veias, e o úraco. Depois da secção do cordão umbilical, no nascimento, forma-se uma cicatriz, constituindo-se então, o umbigo. Este não desempenha nenhuma função fisiológica, mas ocupa um cargo importante entre os elementos estéticos do nosso corpo.
A preocupação em minimizarmos sua cicatriz, numa abdominoplastia, já vem de longa data e tomou grande impulso na década de 70, a partir da publicação de Avelar2 o qual não utilizava cicatriz externa, e com técnicas que reduziam a cicatriz umbilical, como a de Hilário 6 . Dentre as publicações de neo-onfaloplastias, os autores enfatizavam o emprego de retalhos locais, de formas variadas, enxertos de pele ou associação destes transplantes, fixando-os ou não na aponeurose abdominal 1,7,8,9 .
Em 1998, Schoeller e cols13 publicaram uma técnica que prometia a confecção umbilical sem cicatriz. Nessa técnica, era feito a desepitelização do umbigo e fixado o coto na aponeurose. Realizava-se uma lipectomia na região umbilical do retalho até a derme e fixava-se esta no umbigo desepitelizado nos quatro pontos cardeais.
Em 2002, Santanelli12 partindo do príncipio que o umbigo é uma cicatriz gerada por segunda intenção, descreveu um método que consistia na ressecção do umbigo e reconstrução deste através de uma incisão linear no sítio umbilical e inversão dos retalhos de pele, suturando-os na linha Alba deixando 1 cm entre as bordas de pele para que houvesse cicatrização por segunda intenção .
A partir de 2001, tentamos confeccionar o umbigo de uma forma que proporcionasse um bom resultado estético eliminando a cicatriz, com baixo índice de complicações e que fosse de fácil execução. No método aqui desenvolvido, desepitelizamos o umbigo fazendo a invaginação do coto umbilical entre os retos juntamente com a plicatura da diástase retal. Incisamos o subcutâneo do retalho até a derme sem que haja lipectomia e fixamos a derme na aponeurose.
3 - CASUÍSTICA
No período de Abril de 2001 a Maio de 2008 foram realizadas 276 abdominoplastias com a utilização desta técnica de neo-onfaloplastia.
A faixa etária variou entre 32 e 52 anos “(Tabela I)”, sendo que todos os pacientes eram do sexo feminino. Os abdomes operados encontravam-se nos grupos V e VI da classificação de Bozzola. 11% dos abdomes operados apresentavam o umbigo desviado da linha média, sendo que o desvio variava de 0,5 a 1,5cm da região central. A hérnia umbilical estava presente em 15% dos casos.
Após o descolamento do retalho abdominal, realiza-se a plicatura mediana da diástase retal. Faz-se então, nesse tempo, a desepitelização do umbigo “(Fig. 01)” juntamente com a realização de um ponto em U no coto “(Fig. 02)”, com o intuito de afastarmos a presença de hérnias. É feito a invaginação deste, juntamente com pontos da plicatura “( Fig. 03 )”, de forma que ele fique num nível abaixo da aponeurose “(Fig. 04)”. Acabando a plicatura, faz-se a fixação do retalho abdominal em sua linha média, logo acima da comissura vaginal, para que possamos com a ajuda da pinça de Pitanguy, identificarmos a altura do umbigo na pele do retalho , como na técnica habitual “(Fig. 05)”. Liberamos o retalho da sua fixação e através de uma manobra digital pressionamos a pele do retalho na região do novo umbigo de forma a transpor sua posição ao subcutâneo. Fazemos uma incisão em cruz no tecido adiposo “(Fig. 06)”, utilizando uma tesoura de ponta fina, até chegar na derme onde é realizado uma divulsão circular expondo-a sem que haja lipectomia nessa região “(Fig. 07)”.
A fixação da derme é feita com pontos invertidos “(Fig. 08 e 09)”, utilizando fio mononylon 3-0. A disposição desses pontos deverá adotar a forma de um losango com quatro fileiras transversais “(Fig. 10)”. A primeira e a última fileira são constituídas de um ponto cada uma, o qual deverá ser dado na altura da linha média sendo essa, pré marcada.
Nas duas fileiras centrais os pontos deverão ser paralelos a linha média sendo eqüidistantes a esta e tendo somente um de cada lado. Realizado a confecção umbilical “(Fig. 11)”, partimos para a sutura do retalho abdominal na região supra púbica.
5 - RESULTADOS
A avaliação dos pacientes submetidos a esse método apresentou bons resultados, na maioria dos casos. Levamos em consideração o aspecto estético, o baixo índice de complicações e principalmente a satisfação dos pacientes.
Dos 276 abdomes operados, 26 deles apresentaram complicações “(Tabela II)” sendo que em apenas dois deles foram necessário a reintervenção cirúrgica. Em um dos casos, a paciente apresentou crises de tosse no pós-operatório imediato, soltando a fixação do umbigo e também parte da plicatura da diástase muscular. Foi feita a reintervenção que consistiu na abertura da incisão, realização de nova plicatura da diástase muscular, nova confecção umbilical e a ressutura do retalho. Esse procedimento foi realizado um dia após a primeira cirurgia, teve a duração de 40 minutos e o paciente encontrava-se sob sedação e anestesia local. Não apresentou seqüelas, obtendo boa evolução. No outro caso, houve o aplanamento do umbigo após um ano da cirurgia. Foi feito uma incisão, na altura da cicatriz, de aproximadamente 10 cm de onde realizou-se o descolamento até o sítio umbilical. Foi retirado tecido fibrótico desse local e realizado nova neo-onfaloplastia com essa mesma técnica.
Nos outros quatorze casos, obtivemos epidermólise manifestada por vesículas e aspecto “equimótico”. Essas vesículas evoluíram para pequenas feridas lineares “(Fig. 12)”, sendo que em dois dos casos houve hipertrofia de cicatriz e em cinco dos casos houve a evolução tardia para hiperpigmentação. Nesses casos, fizemos tratamento clínico com boa melhora dos resultados.
A busca da técnica ideal para confecção umbilical, tem obtido grandes evoluções no sentido de esconder e minimizar ao máximo a cicatriz cutânea melhorando sua estética cada vez mais. Alguns autores descrevem técnicas com boa redução da incisão cutânea e técnicas com confecção umbilical interna sem incisão.
Após um longo estudo dessas técnicas, montamos um protocolo que acreditamos proferir um resultado que se aproxima bastante da naturalidade.
Nesse método, desepitelizamos o umbigo e o invaginamos entre os retos na plicatura da diástase muscular, realizamos uma incisão no subcutâneo do retalho abdominal em forma de cruz, sem que haja ressecção de tecido regional e fazemos um descolamento regional do subcutâneo na derme. Partimos então para a fixação da derme na aponeurose, a qual é feita em quatro fileiras de pontos transversais num total de seis pontos.
A desepitelização do umbigo se faz necessária para prevenção de cistos e granulomas. Acreditamos que ao invaginarmos o umbigo entre os retos, estaremos preservando a anatomia desta região sem a ressecção de nenhum tecido, apenas da pele. A fixação da derme na aponeurose dará uma profundidade maior ao umbigo, tornando-o mais natural. A disposição dos pontos em quatro fileiras promoverá uma boa distribuição da tensão e nos dá a liberdade de escolhermos o formato e o tamanho do umbigo, dependendo do biótipo da pessoa “(Fig. 13 e 14)”. Essa variação pode ser conseguida através da alteração da distância entre os pontos. A lipectomia regional é defendida por vários autores 1,3,11, mas acreditamos encontrar um melhor aspecto estético sem a realização desta.
